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दिनांक .............

सेवा में,
श्रीमान प्रधानाचार्य जी
वायु सेना विद्यालय
नई दिल्ली।

विषय: विद्यालय विलंब से आने के सम्बन्ध में क्षमा याचना पत्र।

महोदय,
निवेदन यह है कि मैं कक्षा 10 का विद्यार्थी हूँ। कल शाम से ही मेरे पैरों में  मोच आई हुई है। चिकित्सक को दिखाने पर उन्होंने बताया कि मैं धीरे धीरे चलूँ जिस से मेरा पैर समय के साथ ठीक हो जाएगा।  मैं कभी भी विद्यालय देरी से नहीं आता हूँ। मोच के कारण मैं विद्यालय विलंब से पहुंचा हूँ।
अतः आपसेेेे अनुरोध है कि विलंब से विद्यालय आने के लिए मुझे क्षमा किया जाए तथा कुछ दिनों तक मुझे विद्यालय विलंब से आने की अनुमति दी जाए। इसके लिए मैं आपका सदैव आभारी रहूँगा।
धन्यवाद

आपका आज्ञाकारी शिष्य
नाम...........
कक्षा:.........
अनुक्रमांक सं.....