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मित्र !

हम एक पत्र दे रहे हैं। आप इसे आधार बनाकर अपना पत्र लिख सकते हैं।

परीक्षा भवन ।
दिनांक ............

सेवा में,
प्रधानाचार्य महोदय,
सर्वोदय विद्यालय,
नई दिल्ली ।
विषय : दंड शुल्क क्षमा के लिए आवेदन पत्र 

माननीय महोदय,

सविनय निवेदन है कि मैं आपके विद्यालय की सातवीं कक्षा का छात्र हूँ । कल दिनांक .......को झूला झूलते समय अनजाने में मुझसे झूला टूट गया है। मेरे पिताजी एक मामूली से कारीगर हैं । मेरे घर में कमाने वाला अन्य कोई और नहीं है । पिताजी की कमाई से ही घर चलता है । पिछले कई दिनों से उनका काम भी ठीक से नहीं चल रहा है । मेरी कक्षा अध्यापिका ने मुझ पर 100 रूपया​ दंड लगाया है । मेरी आपसे प्रार्थना है कि अनजाने में मुझसे हुए इस कार्य के लिए मुझ पर कोई दंड न लगाया जाए ।
मुझे चिंता है कि कहीं दंड भुगतने के लिए मुझे अपनी पढ़ाई समय से पहले ही न छोड़ देनी पड़े ।

आपको तो पता ही होगा कि मैं अब तक की सभी परीक्षाओं में प्रथम स्थान पा रहा हूँ । खेल-कूद प्रतियोगिताओं में भी अनेक ‘पुरस्कार’ प्राप्त कर चुका हूँ । अत: इन सभी बातों पर ध्यान देते हुए मेरे दंड शुल्क को क्षमा करने का कष्ट करें । मैं आपका सदैव आभारी रहूँगा ।

धन्यवाद,

आपका आज्ञाकारी शिष्य
राकेश कुमार